Σελίδες

Τρίτη, 25 Αυγούστου 2020

Ημερολόγιο κορωνοϊού, 25 Αυγούστου 2020

Ξανακολλάει ο ιος; γιατί αδειοδοτήθηκε η χορήγηση πλάσματος στις ΗΠΑ, τι άλλες νέες θεραπευτικές συγχύσεις έχουμε, και μια σημαντικότατη ελληνική ερευνητική δουλειά: 
 
1. Από χτες το βράδυ κυκλοφορεί ευρύτατα η είδηση για τον άνθρωπο (και όχι ασθενή) από το Χονγκ Κονγκ ο οποίος φαίνεται να κόλλησε ξανά τον ιο, κυρίως με βάση δελτίο τύπου των ερευνητών- το άρθρο ακόμη δεν δημοσιεύθηκε από το Clinical Infectious Diseases, και το άρθρο περιγράφει μια πολύ πιο σύνθετη κατάσταση ποικίλων προεκτάσεων, τόσο καθησυχαστικών όσο και προβληματικών. Τι περιγράφει λοιπόν το άρθρο; Νεαρό, 33 ετών, ο οποίος νόσησε ήπια (διάρκεια συμπτωμάτων 2-3 ημέρες) τον Μάρτιο (νοσηλεύθηκε βέβαια 20 ημέρες, μέχρι να αρνητικοποιήσει το τεστ- δείγμα της επιθειτκής πολιτικής ελέγχου της επιδημίας στο Χονγκ Κονγκ). Δεν ξέρουμε αν έκανε τότε αντισώματα (ξέρουμε ότι μέχρι την 10η ημέρα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων δεν είχε κάνει, αλλά τα αντισώματα αρχίζουν να βγαίνουν κάπου εκεί, και δεν είχαμε δείγμα την 14η ημέρα πχ), και ο οποίος, τον Αύγουστο, σε έλεγχο αεροδρομίου, ξαναβρέθηκε θετικός σε μοριακό έλεγχο. Και η περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι ήταν διαφορετικό το στέλεχος του ιου που μετέφερε αυτή την φορά (ήταν στέλεχος που κυκλοφορεί πρόσφατα σε Βρετανία και Ελβετία), ενώ στο αίμα του αντισώματα δεν βρέθηκαν. Προσοχή όμως: ο νεαρός δεν είχε συμπτώματα. Τυχαία βρέθηκε θετικός. Νοσηλεύθηκε αμέσως μετά, παρακολουθήθηκε στενά, και συνέχισε να χαίρει άκρας υγείας. Και μάλιστα, από την 5η ημέρα και μετά, άρχισε να ανεβάζει τίτλο αντισωμάτων. Και συνέχιζε να μην βγάζει συμπτώματα. 
 
2. Πού είναι το ενθαρρυντικό της όλης υπόθεσης; Θα μπορούσε λοιπόν να συμπεράνει κανείς πως η πρώτη μόλυνση δημιούργησε κάποια μορφή ανοσίας (που δεν ανιχνεύθηκε επαρκώς), και η οποία έκανε την δουλειά της: ο νεαρός δε νόσησε την δεύτερη φορά, δεν κατάλαβε τίποτε. Άρα, προστατεύθηκε. Και την δεύτερη φορά (ξανα)πυροδοτήθηκε και η άμυνα με αντισώματα, χωρίς το παραμικρό σύμπτωμα (λειτούργησε ο ιος σαν αναμνηστική δόση εμβολίου). Το άλλο ενθαρρυντικό είναι ότι δεν παρατηρήθηκε το διαβόητο φαινόμενο antibody-dependent-enhancement/ ADE, να νοσείς δηλαδή βαρύτερα την δεύτερη φορά, φαινόμενο που το βλέπουμε στον Δάγγειο Πυρετό και μας φόβιζε μήπως συμβεί και με τον SARS-CoV-2. 
 
3. Ποια είναι όμως τα ερωτηματικά και οι προβληματισμοί με την ιστορία του νεαρού από το Χονγκ Κονγκ; Πρώτον, αν και δε νόσησε, είχε ιικό φορτίο. Οπότε, θεωρητικά, θα μπορούσε να μεταδίδει (εκκρεμεί η απόπειρα καλλιέργειας του ιου από τους ερευνητές). Η πρότερη λοίμωξη μπορεί να απέτρεψε τη νέα νόσηση, αλλά δεν απέτρεψε τον εποικισμό από άλλο στέλεχος του ιου (ή τον ιο γενικότερα), και πιθανώς την μετάδοσή του. Οπότε, πρέπει να ξεχάσουν την ανοσία αγέλης οι οπαδοί της, εφόσον όσοι έχουν νοσήσει δεν αποτελούν τείχος ενάντια στην κυκλοφορία του ιου στην κοινότητα (και θα πρέπει να βρουν άλλη ασεβή πλάνη να διατυμπανίζουν). Είναι μια εικόνα που θυμίζει πολύ τα προβλήματα που βγάζουν κάποια εμβόλια στις δοκιμές στους μακάκους; Εντελώς. 
 
4. Τι δεν ξέρουμε σε αυτή την ιστορία; Αν τελικά όντως μετέδιδε τη δεύτερη φορά. Όπως και αν έβγαλε αντισώματα την πρώτη φορά, ή ενδέχεται οι ήπιες πρώτες νοσήσεις να μην επάγουν επαρκή αντισώματα και να σε κάνουν επιρρεπή σε νέα μόλυνση. Δεν ξέρουμε επίσης μήπως το ασυμπτωματικό της δεύτερης φοράς δεν οφείλεται στην ανοσία που απέκτησε ο νεαρός αλλά σε τυχόν ηπιότητα του δεύτερου στελέχους του ιου. Αν δηλαδή κολλούσε κάποιο άλλο στέλεχος, μήπως εκδήλωνε συμπτώματα. Συμπέρασμα: μια ενδιαφέρουσα ιστορία. Αλλά ένα μόνο άτομο, από τα δεκάδες εκατομμύρια που έχουν νοσήσει. Που δεν μας επιτρέπει να εξάγουμε συμπεράσματα. Έως τον περαιτέρω εμπλουτισμό της γνώσης μας, κάνουμε προσωρινά τρόπο ζωής μας την αυτοπροστασία και την προστασία των οικείων μας, μέσω συμπεριφοράς, τελεία. 
 
5. Θεραπευτικά-1: γιατί ανακοινώθηκε μετά βαΐων και κλάδων η αποτελεσματικότητα της μετάγγισης πλάσματος από ιαθέντες, ως θεραπεία κατά της COVID-19; Τόσο εντυπωσιακά είναι τα αποτελέσματα; Όχι, πολιτικοί είναι οι λόγοι, αλλά ίσως, είναι κι αυτή μια χρήσιμη θεραπευτική προσέγγιση. Έχουμε πει από μήνες πως η επιμονή και η ικανοτητα του σπουδαίου επιστήμονα Arturo Casadevall βοήθησε να επεκταθεί η ιδέα της θεραπευτικής χορήγησης πλάσματος, και ειδικά στις ΗΠΑ πήρε τέτοιες διαστάσεις που ούτε ο ίδιος ο Casadevall δεν προλάβαινε να αξιολογήσει τα δεδομένα. Κυκλοφόρησε προ ημερών προδημοσίευση από τα αποτελέσματα της χορήγησης πλάσματος σε περισσότερους των 30.000 ασθενών στις ΗΠΑ, και τα χονδρικά συμπεράσματα ήταν πως αν χορηγηθεί νωρίς μετά την διάγνωση (εντός 3 ημερών, το ερώτημα βέβαια είναι πόσο καθυστερημένα γίνεται η διάγνωση στις ΗΠΑ), και αν είναι πλάσμα με υψηλή συγκέντρωση αντισωμάτων, βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης. Είναι στατιστικά αξιολογήσιμη αυτή η ελάττωση της θνησιμότητας; Έχει τρόπους η στατιστική να σου πει και ναι, και όχι. Ακόμη διαφωνούν οι επαΐοντες, ανάλογα και με την πολιτική τους τοποθέτηση. Ήταν ανακριβή αυτά που ειπώθηκαν από τον επικεφαλής του FDA, τον Stephen Hahn, στην συνέντευξη τύπου; Ναι, ήταν δραματικά μεγαλοποιημένη η αποτελεσματικότητα του πλάσματος, όπως παρουσιάσθηκε, το παραδέχθηκε και συγγνώμη ο Χαν σήμερα. Αλλά μάλλον βοηθάει η χορήγηση πλάσματος από ιαθέντες, κάπως, κάποιους. Και μπορεί να χρησιμοποιηθεί προσωρινά, μέχρι την ευρύτερη διαθεσιμότητα τεχνητών αντισωμάτων. Κι ας είναι εργώδης η παραγωγή του, κι ας έχει μικρούς αστερίσκους όσον αφορά την ασφάλεια, κι ας είναι ιατρική 120 ετών (ο Εμίλ φον Μπέρινγκ που την εισήγαγε πήρε Νόμπελ το 1901). Αφού δεν έχουμε καλύτερες θεραπείες...
 
6. Θεραπευτικά-2: δεν έχουμε καλύτερες θεραπείες, το έχω ξαναπεί, επειδή δεν κάναμε καλοσχεδιασμένες μελέτες, και επειδή επιτρέψαμε σε μη ιατρικές παραμέτρους να παρεμβαίνουν. Έτσι, δεν περιμένουμε, πλην τεχνητών αντισωμάτων, κάτι σημαντικό θεραπευτικά. Όσες νέες μελέτες βγαίνουν, μπορούν να αναγνωσθούν ποικιλοτρόπως: μια νέα μελέτη για το remdesivir στο JAMA πχ κατέδειξε την αδυναμία του σχεδιασμού της όταν οι ασθενείς που πήραν 5 ημέρες αγωγή πήγαν καλύτερα από όσους πήραν 10 ημέρες, που πήγαν το ίδιο με όσους δεν πήραν. Ακόμη και οι συγγραφείς της μελέτης μαγκώθηκαν, "uncertain clinical importance" λένε. Εγώ θα πω ότι είναι ενδεικτικό της (υπαρκτής, αλλά) περιορισμένης δραστικότητας της ουσίας (όπως 'Έμπολα...), άλλοι θα πουν "ναι, αλλά στις 5 ημέρες αγωγής υπήρξε διαφορά". Κακός σχεδιασμός υπήρξε. Από την άλλη, ακόμη μια αναδρομική μελέτη, 8075 Βέλγων ασθενών, κατέδειξε αποτελεσματικότητα της υδροξυχλωροκίνης στην ελάττωση της θνησιμότητας (ακόμη και οι πολέμιοί της κάπως πρέπει να εξηγήσουν κάποτε τόσες αναδρομικές- όπως πρέπει και οι υποστηρικτές της να εξηγήσουν τα λάθη των τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών που την βγάζουν άχρηστη, ΟΚ αυτό το τελευταίο είναι in peer review αν και φοβάμαι ότι θα παραμείνει επί μακρόν εκεί). 
 
7. Τέλος, μια πολύ σημαντική Ελληνική πειραματική μελέτη, κυκλοφόρησε ως προδημοσίευση αλλά είμαι βέβαιος πως θα πάει σε σημαντικό περιοδικό: Untuned antiviral immunity in COVID-19 revealed by temporal type I/III interferon patterns and flu comparison λέγεται, προέρχεται από συνεργασία του εργαστηρίου Ανοσοβιολογίας του Ιδρύματος Βιοϊατρικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών με επιστημονες από τα νοσοκομεία Σωτηρία και Αττικόν, υπό την επίβλεψη του Ευάγγελου Ανδρεάκου που διδάσκει και στο Imperial College του Λονδίνου: είναι ίσως η σαφέστερη περιγραφή του ανοσολογικού πανικού που προκαλεί ο ιος, συγκρίνοντας μάλιστα την αλληλουχία των ανοσολογικών γεγονότων με το τι συμβαίνει σε περιπτώσεις γρίπης, τόσο σοβαρής όσο και ηπιότερης. Μέσα από διαδοχικές μετρήσεις δεκάδων δεικτών (η σημασία ορισμένων όπως το CCL3 δεν είχε καταδειχθεί ξανά), οι επιστήμονες έδειξαν ότι "δεν είναι μια απλή γρίπη", ότι η άκαιρη ενεργοποίηση ανοσολογικών μηχανισμών συμβάλλει στην βαρύτητα της κλινικής εικόνας, και κυρίως ότι ο SARS-CoV-2 λειτουργεί ανάποδα: αντί να κινητοποιεί πρώτα την αντιιική απάντηση και μετά να κινητοποιεί προφλεγμονώδεις οδούς ως δεύτερη γραμμή προστασίας, κάνει το ανάποδο. Και αυτό το ανάποδο είναι το κλειδί της κλινικής εικόνας, αλλά και της πιθανής αποτελεσματικότητας διαφόρων θεραπευτικών προσεγγίσεων όπως διαφόρων μορφών ιντερφερόνης. Εξαιρετική μελέτη, άξια αναφοράς και τα ονόματα των από κοινού πρώτων συγγραφέων, της Ιωάννας-Ευδοκίας Γαλάνη και της Νικολέττας Ροβίνα. 
 
8. O Wong Kar-wai της εικόνας πάντως, καταλείπει ανοσία
__________________________
ΣΗΜ. η σημερινή ενημερωτική ανάρτηση του Γιωργου Παππά στο facebook: https://www.facebook.com/giorgos.pappas.376/posts/10158842326312490

Δεν υπάρχουν σχόλια: